Đối tượng, điều kiện hưởng chế độ ốm đau

Theo dự thảo, đối tượng, điều kiện hưởng chế độ ốm đau của người lao động thực hiện theo quy định tại Điều 42 của Luật Bảo hiểm xã hội.

Ví dụ 1: Ông T đang tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, bị tai nạn khi đi từ nơi ở đến nơi làm việc theo tuyến đường và thời gian hợp lý, phải nghỉ việc để điều trị 10 ngày làm việc (từ ngày 15/9 đến ngày 26/9/2025), sau đó được người sử dụng lao động giới thiệu đi giám định mức suy giảm khả năng lao động và được Hội đồng giám định y khoa kết luận bị suy giảm khả năng lao động 25%.

Như vậy, trường hợp ông T sẽ được giải quyết hưởng chế độ ốm đau 10 ngày phải nghỉ việc để điều trị (từ ngày 15/9 đến ngày 26/9/2025), tiếp theo đó ông T còn được người sử dụng lao động và cơ quan bảo hiểm xã hội xem xét, giải quyết hưởng chế độ tai nạn lao động theo quy định của pháp luật về an toàn, vệ sinh lao động.

Theo dự thảo, lao động nữ trở lại làm việc trước khi hết thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con theo quy định tại khoản 1 Điều 53 của Luật Bảo hiểm xã hội; người lao động trong thời gian được tạm dừng đóng vào quỹ hưu trí và tử tuất theo quy định tại Điều 37 của Luật Bảo hiểm xã hội thuộc đối tượng áp dụng chế độ ốm đau.

Khoản 2 Điều 42 Luật Bảo hiểm xã hội quy định: Người lao động không được hưởng chế độ ốm đau trong các trường hợp sau đây: 1- Tự gây thương tích hoặc tự gây tổn hại cho sức khỏe của mình; 2- Sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định, trừ trường hợp sử dụng thuốc tiền chất hoặc thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất theo chỉ định của người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh thuộc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; 4- Trong thời gian lần đầu phải nghỉ việc để điều trị, phục hồi chức năng lao động khi bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; 5- Trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau theo quy định trùng với thời gian nghỉ theo quy định của pháp luật về lao động hoặc đang nghỉ việc hưởng nguyên lương theo quy định của pháp luật chuyên ngành khác hoặc đang nghỉ việc hưởng chế độ thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

Người lao động không được hưởng chế độ ốm đau trong các trường hợp quy định tại khoản 2 Điều 42 của Luật Bảo hiểm xã hội.

Theo dự thảo, thời gian lần đầu phải nghỉ việc để điều trị, phục hồi chức năng lao động khi bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp quy định tại điểm c khoản 2 Điều 42 của Luật Bảo hiểm xã hội là thời gian người lao động phải nghỉ việc để điều trị, phục hồi chức năng lao động do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp mà không phải trường hợp do thương tật, bệnh tật tái phát.

Theo dự thảo, thời gian hưởng chế độ ốm đau thực hiện theo quy định tại Điều 43 của Luật Bảo hiểm xã hội.

Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm quy định tại khoản 1 Điều 43 của Luật bảo hiểm xã hội không phụ thuộc vào thời điểm bắt đầu tham gia bảo hiểm xã hội của người lao động.

Ví dụ 2: Bà A làm việc trong điều kiện lao động bình thường, bắt đầu tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc từ tháng 12/2025. Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong năm 2025 của bà A là 30 ngày.

Dự thảo nêu rõ, việc xác định người lao động làm nghề, công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục nghề, công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm do Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội ban hành hoặc làm việc ở vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn để tính thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm, được căn cứ vào nghề, công việc và nơi làm việc của người lao động tại thời điểm trước khi người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau.

Ví dụ 3: Ông B, có 16 năm đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc, làm việc trong điều kiện bình thường; trong thời gian từ tháng 01/2026 đến tháng 9/2026 ông B đã nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau là 40 ngày. Từ tháng 10/2026, ông B chuyển sang làm nghề, công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm. Ngày 23/10/2026, ông B bị ốm đau phải nghỉ việc 07 ngày để điều trị bệnh.

Tại thời điểm nghỉ việc điều trị ốm đau (tháng 10/2026), ông B làm nghề, công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm nên thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong năm của ông B là 50 ngày, tính đến thời điểm ngày 23/10/2026 ông B mới nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau 40 ngày trong năm 2026, do đó thời gian nghỉ việc 07 ngày do bị ốm đau của ông B được giải quyết hưởng trợ cấp ốm đau.

Ví dụ 4: Bà C có 12 năm đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc, làm việc trong điều kiện lao động bình thường; trong thời gian từ tháng 1/2025 đến tháng 8/2025, đã nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau 27 ngày. Ngày 22/9/2025, bà C bị ốm đau phải nghỉ việc 08 ngày để điều trị bệnh.

Bà C có 12 năm đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc, làm việc trong điều kiện lao động bình thường nên thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong năm là 30 ngày. Tính đến thời điểm trước ngày 22/9/2025, bà C đã nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau 27 ngày (trong năm 2025), do đó bà C được giải quyết hưởng chế độ ốm đau 3 ngày từ ngày 22/9/2025 (5 ngày nghỉ việc để điều trị bệnh còn lại không được giải quyết hưởng chế độ ốm đau).

Dự thảo nêu rõ, trường hợp người lao động nghỉ việc thuộc các trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 42 của Luật Bảo hiểm xã hội mà có thời gian trùng với thời gian nghỉ theo quy định của pháp luật về lao động hoặc đang nghỉ việc hưởng nguyên lương theo quy định của pháp luật chuyên ngành khác hoặc đang nghỉ việc hưởng chế độ thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì thời gian trùng không được tính để hưởng chế độ ốm đau; thời gian nghỉ việc ngoài thời gian nghỉ theo quy định của pháp luật về lao động hoặc đang nghỉ việc hưởng nguyên lương theo quy định của pháp luật chuyên ngành khác hoặc đang nghỉ việc hưởng chế độ thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội được tính hưởng chế độ ốm đau theo quy định.

Trường hợp người lao động có thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ cuối năm trước chuyển tiếp sang đầu năm sau thì thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau của năm nào tính vào thời gian hưởng chế độ ốm đau của năm đó.

×