Sợ bảo hiểm y tế, bệnh viện 'gọt chân cho vừa giày'

Thuốc rẻ thì khó có chất lượng

Hẻm số 5 Nơ Trang Long (Q.Bình Thạnh) sát bên Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM là nơi ở trọ của nhiều gia đình bệnh nhân ung thư chờ hóa trị, xạ trị. Căn phòng nhỏ 12 m² của vợ chồng anh Nguyễn Văn Mỹ (ngụ Sóc Trăng) luôn trong tình trạng thiếu ánh sáng, vì không dám mở đèn để tiết kiệm tiền điện.

Vợ chồng anh thuê phòng trọ để điều trị dài ngày cho con gái ba tuổi bị ung thư máu. Buổi tối, anh Mỹ bán bánh tráng nướng trước cổng Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM để lấy tiền chi trả cho cuộc sống và điều trị ung thư cho con gái.

Lần khám gần nhất vào tháng 8/2019, bác sĩ nói có thể gia đình phải chi tám triệu đồng để mua thuốc cho con vì loại thuốc này dù được bảo hiểm y tế (BHYT) chi trả nhưng đã hết. Một năm qua, nhờ có BHYT anh mới lo được cho con. Nay nghe tin thiếu thuốc như vậy, anh cứ thần người ra vì phải tìm cách vay mượn. 

Ở bệnh viện khác, ông N.V.T. (Q.Tân Bình, TP.HCM) sau khi chờ đợi một hồi lâu, cuối cùng cũng nhận được thuốc BHYT điều trị căn bệnh đau lưng thoái hóa cột sống và viêm kết mạc. Ông được bác sĩ cho 49 viên thuốc uống trong bảy ngày. Ông T. vui vẻ ra về, không để ý nhiều chuyện thuốc men.

Chỉ có điều, thuốc mà ông nhận được là những loại thuốc rất rẻ tiền, tổng cộng chỉ có 44.000 đồng. Nhờ có BHYT, ông T. không phải trả thêm đồng nào. Tính ra một ngày, ông T. chỉ cần 6.300 đồng để trị bệnh. Một viên thuốc cấp cho ông T. tính trung bình chỉ có 897 đồng. 

Một bệnh nhân khác, bị viêm phổi, viêm dạ dày, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được bác sĩ kê năm loại thuốc BHYT với 109 viên, uống trong 21 ngày. Trung bình mỗi ngày, người này chỉ chi 20.000 đồng để điều trị các căn bệnh của mình. 

Ba trường hợp trên đều là những bệnh nhân khám chữa bệnh có BHYT chi trả. Thế nhưng, rất ít người biết được giá trị của viên thuốc mà họ uống lại rẻ đến như vậy. 

Thuốc rẻ thì thế nào? Xin dẫn lại câu nói của phó giáo sư - tiến sĩ - dược sĩ Phạm Khánh Phong Lan - đại biểu Quốc hội - trong một cuộc họp về đấu thầu thuốc tại Sở Y tế TP.HCM: “Không vơ đũa cả nắm, cho rằng thuốc rẻ là thuốc kém chất lượng, nhưng thuốc rẻ thì rất khó có chất lượng. Chỉ có thể có thuốc chất lượng và giá cả hợp lý chứ không thể có thuốc chất lượng mà giá rẻ được”. 

Vì sao khi giá cả luôn tăng mà tiền thuốc lại rẻ đến mức như vậy? 

Trong căn phòng làm việc nhỏ, tiến sĩ - bác sĩ Diệp Bảo Tuấn - Phó giám đốc Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM - tranh thủ trao đổi với chúng tôi. Gương mặt ông vẫn còn những lo lắng sau khi làm việc với phòng kế toán của bệnh viện về chi tiêu khám chữa bệnh sáu tháng cuối năm 2019.

Nửa năm qua, bệnh viện này là một trong số rất ít bệnh viện chi không vượt quá 50% số tiền BHYT giao cả năm. Dù vậy, ông không dám chắc sáu tháng còn lại, bệnh viện có thể gói ghém đủ chi tiêu trong số tiền 1.120 tỷ đồng mà BHYT giao cho trong năm 2019 hay không.

Ông nói phen này căng lắm, nếu chi vượt quá số tiền được giao, Bảo hiểm xã hội (BHXH) TP.HCM sẽ không cấp thêm tiền cho bệnh viện. Vì thế, phải làm sao để không chi tiêu lố số tiền được cấp cả năm. 

Tiền thuốc chiếm đến 80% chi phí điều trị BHYT của bệnh nhân ung thư. Để giảm chi BHYT, phải bắt đầu từ việc cắt giảm tiền thuốc. 

Tiến sĩ - bác sĩ Diệp Bảo Tuấn cho tôi xem danh sách năm hoạt chất có sự điều chỉnh tỷ lệ kê đơn cho bệnh nhân kể từ tháng 5/2019: Anastrozole 1mg; Capecitabine 500mg; Docetaxel 80mg; Oxaliplatin 100mg; Paclitaxel 100mg.

Với năm hoạt chất trị ung thư này, thay vì sử dụng thuốc biệt dược gốc (còn gọi là thuốc brand name - thuốc đầu tiên được cấp phép lưu hành trên cơ sở có đầy đủ dữ liệu về chất lượng, an toàn, hiệu quả), các bác sĩ sẽ kê thuốc generic (thuốc có cùng dược chất, hàm lượng, dạng bào chế với biệt dược đã hết hạn bảo hộ).

Đặc biệt là tập trung tăng thuốc generic nhóm 3 (thuốc do Việt Nam sản xuất). Số lượng thuốc biệt dược gốc giảm từ 5-10% để tăng chừng ấy tỷ lệ thuốc generic nhóm 3. “Chúng tôi không còn cách nào khác. Về lý thuyết, hiệu quả điều trị của biệt dược gốc và generic như nhau.

Chúng tôi sẽ cố gắng giải thích để bệnh nhân hiểu”, bác sĩ Diệp Bảo Tuấn nói. Bác sĩ Nguyễn Văn Vĩnh - Phó giám đốc Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM - cho biết thêm: “Dù giảm tỷ lệ biệt dược gốc nhưng không phải tất cả bệnh nhân đều như nhau. Bác sĩ điều trị sẽ căn cứ vào tình trạng bệnh nhân để quyết định nên kê biệt dược gốc hay kê thuốc generic”. 

Tìm cách giảm chi tiêu trong khám chữa bệnh BHYT không phải là chuyện của riêng Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM. Hiện, đây là chuyện chung của 32 bệnh viện thành phố và 23 bệnh viện quận, huyện. Lý do là hầu như bệnh viện nào cũng đã chi quá tay trong số tiền dự toán năm 2019 mà BHYT giao. 

Bệnh viện làm gì khi chỉ còn ít tiền trong túi?

Năm 2019, lần đầu tiên, tất cả bệnh viện công tại TP.HCM được BHXH TP.HCM giao quyền chủ động sử dụng tiền chi khám chữa bệnh BHYT. Căn cứ vào tình hình quyết toán năm trước, năng lực, dịch vụ khám chữa bệnh, số thẻ BHYT… mỗi bệnh viện được nhận số tiền dự toán chi BHYT khác nhau.

Nhưng qua sáu tháng của năm 2019, hầu như các bệnh viện đều chi vượt định mức. Ở tuyến quận, huyện, dẫn đầu về mức chi là Bệnh viện huyện Củ Chi (76% dự toán năm 2019), Bệnh viện huyện Bình Chánh (64%), Bệnh viện quận 2 (61%), Bệnh viện quận 11 (60%). Ở tuyến thành phố, Bệnh viện Nhi đồng Thành phố đã dùng hết 68% dự toán năm 2019, Viện Tim 60%, Bệnh viện Gia Định 53,4%…

Theo lãnh đạo Sở Y tế TP.HCM, những năm trước, khi BHXH TP.HCM giám định, các bệnh viện mới phải giải trình nếu lỡ chi vượt trần quỹ BHYT. Nhưng từ năm 2019, khi dự toán chi BHYT được cấp cho bệnh viện ngay từ đầu năm, nếu lỡ chi vượt dự toán, các bệnh viện phải tự giải quyết vì kinh phí khám chữa bệnh BHYT đã được giao hết theo dự toán.

Dù quỹ BHYT vẫn giữ lại 10% để điều phối khi có biến động khách quan như phát sinh dịch vụ kỹ thuật mới, mở rộng phạm vi chuyên môn, mở thêm cơ sở khám chữa bệnh… nhưng Sở Y tế TP.HCM cảnh báo các bệnh viện: “Không nên trông chờ vào việc bổ sung quỹ vì qua các bước rất gian nan và khả năng được trung ương xem xét điều chỉnh bổ sung dự toán chi sẽ rất khó khăn”. 

Trong khi đó, thực tế số lượng bệnh nhân sáu tháng cuối năm bao giờ cũng cao hơn so với đầu năm. Bác sĩ Diệp Bảo Tuấn cho biết, cộng thêm lý do viện phí tăng theo mức lương cơ sở sẽ khiến mức chi BHYT tăng. Giá thuốc cũng luôn biến động. Việc áp dụng thuốc mới hoặc kỹ thuật điều trị mới tốt cho bệnh nhân nhưng cũng sẽ tiêu tốn nhiều tiền BHYT hơn.

Trong tình thế đó, Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM buộc phải giảm bớt tỷ lệ dùng biệt dược gốc cho bệnh nhân ung thư. Bệnh viện đa khoa Sài Gòn cũng quyết định giảm tỷ lệ dùng biệt dược gốc xuống 5-10%. 

Bác sĩ Trần Văn Khanh - Giám đốc Bệnh viện quận 2 (TP.HCM) - cho biết, tính đến nay, bệnh viện đã chi đến 73% dự toán cả năm. Với tỷ lệ này, bác sĩ Khanh nhận định chắc chắn không đủ chi đến cuối năm. Thuốc chiếm đến 71% chi phí điều trị BHYT của bệnh nhân.

Để giảm chi phí, Bệnh viện quận 2 sẽ cắt giảm thuốc hỗ trợ sức khỏe. Tư vấn cho bệnh nhân tăng cường sức khỏe bằng thức ăn. Bệnh nhân sẽ được rút ngắn thời gian nằm viện bằng cách nâng cao chất lượng điều trị để mau hết bệnh. Bệnh viện không thay thế thuốc đắt tiền bằng thuốc rẻ tiền vì nếu đổi thuốc mà không hiệu quả, sẽ kéo dài thời gian nằm viện. Ngoài ra, bệnh nhân ở tỉnh lên điều trị cũng sẽ được khuyến cáo quay về quê. 

Bệnh viện huyện Củ Chi cho biết, sẽ phải giám sát việc kê toa bằng công nghệ thông tin, chỉ dùng thuốc tốt với bệnh nhân nặng nằm phòng hồi sức, những trường hợp khác có thể dùng thuốc generic. Bệnh viện quận 11 sẽ bỏ bớt thuốc không cần thiết, kiểm soát số lượng bệnh nhân đến khám nhiều lần. Còn Bệnh viện Nhân dân Gia Định sẽ duy trì tốt công tác kê đơn thuốc hợp lý, tăng cường các giải pháp để rút ngắn thời gian nằm viện…

Phó giáo sư - tiến sĩ - bác sĩ Tăng Chí Thượng - Phó giám đốc Sở Y tế TP.HCM - mới đây cũng đưa ra hướng dẫn cho các bệnh viện trước tình huống này. Theo đó, các bệnh viện không cắt xén quyền lợi của bệnh nhân nhưng phải sử dụng nguồn lực hợp lý, tránh lãng phí; vẫn phải đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh. Khuyến cáo kê đơn hợp lý, thời gian nằm viện hợp lý, không trì hoãn xuất viện, tăng cường điều trị trong ngày thay vì cho nhập viện nội trú, ngăn chặn hành vi lạm dụng khám chữa bệnh BHYT… 

Lãnh đạo Sở Y tế TP.HCM cũng cho biết rất mong BHXH Việt Nam, Bộ Tài chính, Bộ Y tế điều chỉnh dự toán chi với TP.HCM cho phù hợp số lượt khám chữa bệnh và dự báo số lượng bệnh nhân từ các tỉnh về thành phố sẽ tiếp tục tăng. 

Trước sự lo lắng của các bệnh viện khi đối mặt với tình hình vượt dự toán chi năm 2019, trao đổi với Báo Phụ nữ TP.HCM, bà Lưu Thị Thanh Huyền - Phó giám đốc BHXH TP.HCM - cho biết đây chỉ là dự toán chi và có thể sẽ thay đổi. 

Sinh mạng đâu thể tính bằng tiền

Siết chi khám chữa bệnh BHYT vốn đã được các bệnh viện thực hiện từ nhiều năm qua để tránh phải giải trình với ngành BHXH. Nhưng năm 2019, vòng kim cô siết chi BHYT càng chặt hơn. Lý do siết chi khám chữa bệnh BHYT theo nhiều bác sĩ là BHXH sợ vỡ quỹ.

Một bác sĩ nhận định: “Nếu siết chặt tiền khám chữa bệnh BHYT như thế này, người thiệt thòi không ai khác chính là người bệnh. Nếu cùng hoạt chất nhưng cho thuốc chất lượng, giá cao có nhiều điều lợi cho bệnh nhân như rút ngắn thời gian điều trị, giảm lượng thuốc đưa vào người, không phải đi tái khám vì bệnh đã khỏi”.

Thực tế, thuốc của BHYT mà các bác sĩ buộc phải kê là những thuốc rất rẻ tiền. Có những viên thuốc chỉ có giá chưa tới 300 đồng nhưng bác sĩ buộc phải kê cho bệnh nhân vì phần mềm bệnh viện ngăn không cho bác sĩ kê loại thuốc giá cao hơn.

Nếu bác sĩ thương bệnh nhân thì có thể dặn hoặc viết tay tên thuốc cho bệnh nhân ra ngoài mua. Nhưng ngay cả điều này cũng bị lãnh đạo cấm hoặc bác sĩ không dám làm vì đã có trường hợp bệnh nhân không hiểu, đem toa thuốc viết tay kiện bác sĩ vì nghi ngờ bác sĩ móc nối với hiệu thuốc bên ngoài bệnh viện.

Nhưng nguyên nhân nào BHYT luôn sợ vỡ quỹ? Một bác sĩ của Bệnh viện Nguyễn Tri Phương (TP.HCM) nhận định: “Mệnh giá tiền mua BHYT quá thấp và cào bằng là nguyên nhân sâu xa. Tiền khám chữa bệnh BHYT có được là nhờ vào số tiền của những người có thẻ BHYT mà không khám chữa bệnh.

Tuy vậy, bệnh tật lại không hề giảm, lượng bệnh nhân không hề ít lại, nhiều phương pháp điều trị hiện đại mới ra đời như mổ nội soi, các máy xạ trị hiện đại… Trong khi đó, để ổn định xã hội, số tiền mua BHYT hầu như không tăng. Điều này khiến BHYT luôn trong tình trạng đối diện nguy cơ vỡ quỹ”.

Như vậy, cách làm hiện nay có hợp lý? Trả lời phỏng vấn của Báo Phụ Nữ TP.HCM, bác sĩ Võ Xuân Sơn - Giám đốc Phòng khám quốc tế EXSON TP.HCM - thẳng thắn nói: “Hiện nay, Việt Nam đang làm ngược. Lẽ ra phải có một chuẩn mực tối thiểu cho bệnh viện, phòng khám... từ đó định mức chi phí y tế, rồi định mức đóng BHYT. Những gì mà ngành y tế và BHXH đang làm đều không dựa trên yếu tố khoa học nào, mà chỉ là cảm tính. Các biện pháp siết chi BHYT hiện nay đều là gọt chân cho vừa giày”.

Tuy nhiên, ở đâu đó trong một số bệnh viện, mặc kệ những chính sách của ngành bảo hiểm, một số bác sĩ cho biết, họ vẫn thực hiện kê toa thuốc hợp lý để bảo vệ sinh mạng của bệnh nhân.

Một bác sĩ tim mạch công tác tại Bệnh viện quận 2 bộc bạch: “Chúng tôi nhận được thông báo là phải cân nhắc kê đơn vì quỹ BHYT đã bị chi quá mức. Nhưng tôi chỉ đặt lợi ích bệnh nhân lên cao nhất. Nếu không có thuốc tốt thì tôi nói bệnh nhân mua bên ngoài. Nếu giảm thuốc để giữ quỹ BHYT thì bệnh nhân chết. Sinh mạng đâu thể tính bằng tiền”.

Một bác sĩ chuyên khoa ung thư Bệnh viện quận Thủ Đức cũng cho biết, dù nơi nào có ý định đổi thuốc thì ông vẫn kê thuốc tốt cho bệnh nhân. Dự toán chi khám chữa bệnh BHYT năm 2019 tại TP.HCM được giao là 18.190 tỷ đồng. BHXH thành phố đã ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với 175 đơn vị, trong đó có 78 đơn vị công lập, 82 đơn vị tư nhân, 15 đơn vị là y tế cơ quan.

Sở Y tế TP.HCM đưa ra ba nguyên nhân của tình trạng vượt dự toán chi của các bệnh viện: dự toán chi được giao căn cứ trên tình hình khám chữa bệnh BHYT của năm trước liền kề, trong khi thực tế số lượt khám chữa bệnh trên địa bàn TP.HCM năm sau luôn cao hơn năm trước, tương ứng với số thẻ phát hành năm 2019 là 7.401.840 thẻ, tăng 283.495 thẻ so với năm 2018 (tăng 3,22%).

Số liệu khám chữa bệnh của các bệnh viện và cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn thành phố liên tục trong 10 năm qua đều cho thấy số lượt khám và điều trị nội trú tăng đều mỗi năm, trung bình tăng khoảng 5% so với năm liền kề, với cách giao dự toán chi như hiện nay thì số lượt tăng của mỗi năm sẽ không có trong dự toán chi.

Nguyên nhân thứ hai là các chính sách mới có liên quan đến khám chữa bệnh BHYT như tăng giá viện phí. Nguyên nhân thứ ba là do giao dự toán không tính đến số lượng bệnh nhân tỉnh vào TP.HCM khám chữa bệnh.

Sở Y tế TP.HCM chỉ đạo ban giám đốc bệnh viện yêu cầu Hội đồng thuốc và điều trị, Hội đồng khoa học công nghệ rà soát lại danh mục và chủng loại thuốc, vật tư y tế theo hướng vẫn đảm bảo chất lượng điều trị nhưng tiết kiệm chi.

Hiếu Nguyễn